Operative Therapie

Das Grundprinzip der Entfernung eines erkrankten Darmabschnitts ist für alle Indikationen gleich. Die Wiederherstellung der Darmpassage nach Darmoperationen ist oberstes Ziel. Die nach Teilentfernung resultierenden Darmenden können dazu wieder zusammengenäht werden - dies ist eine sogenannte Anastomose. Alternativ kann eine Darmschlinge ausgeleitet werden (Stoma - Darmausgang), während die andere blind verschlossen wird.

Die Techniken unterscheiden sich nur auf den ersten Blick gravierend, sie folgen alle ähnlichen Prinzipen. Gängig sind für Anastomosierungen heute entweder die Naht von Hand entweder mit Einzelknopf- oder fortlaufender Naht oder die Klammernaht mit speziellen Geräten.

Unterschiedlich sind auch die Zugangswege, die klassische offene Operation (über einen ca 20cm langen Mittelbauchschnitt) wird heute oft durch die Schlüssellochtechnik ersetzt (minimal invasiver Zugang). Dies gilt sowohl für Operationen bei gutartigen als auch bösartigen Erkrankungen. Letztendlich handelt es sich hier um individuelle Einzelfallentscheidungen.

Eine Notfalloperation wird meist bei einer Darmperforation ("Aufplatzen der Darmwand"), einem Darmverschluß (Ileus) oder einer Darmischämie (Mesenterialinfarkt) notwendig.

Die Ursache des Problems wird meist erst während der Operation ersichtlich, deshalb können wir dem Patienten vor der Operation keine genaue Auskunft geben, was für eine Operation notwendig sein wird. Ofmals wäre eine Bauchspiegelung mit dem Laparoskop zu risikoreich, daher ist im Notfall der Zugang über den Mittelbauchschnitt das Verfahren der Wahl.

In Notfallsituationen ist häufig die Anlage eines künstlichen Darmausganges zum Schutz des Patienten notwendig, dieser kann aber im Regelfall nach 3 Monaten wieder zurückverlegt werden.

Ist die teilweise Entfernung eines Dünndarmteils notwendig, kann diese problemlos durchgeführt werden, die resultierenden Darmenden werden danach wieder durch Naht (Anastomose) wieder mit einander verbunden.

Der Dünndarm ist der Ort der Nährstoffaufnahme. Insofern muss hier sparsam operiert werden um möglichst viel Darmstrecke zu erhalten. Muss ein großer Teil des Dünndarms entfernt werden, kann es zum sogenannten Kurzdarmsyndrom kommen, bei dem sowohl die Nährstoffaufnahme gestört ist, als auch die Darmpassage deutlich beschleunigt wird, was in nahezu unbeeinflußbarer Gewichtsabnahme und Durchfällen resultiert.

Insgesamt sind Dünndarmentfernungen jedoch sehr selten.

Das Ziel der operativen Therapie ist die Entfernung des erkrankten Darmteils - im Falle einer bösartigen Geschwulst mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand und Entfernung der zugehörigen Lymphknotenstationen mitbefallen sein können.
In Abhängigkeit von der Erkrankung kann der entfernte Darmabschnitt zwischen 15 cm und 1 m lang sein. Beim Colonkarzinom wird je nach Lokalisation in der Regel die rechte Seite oder die linke Seite des Dickdarms entfernt. Dies sind standardisierte Operationen, die sicherstellen, dass auch die dazugehörigen Lymphdrüsen komplett mit entfernt werden. Die Ausdehnung der Resektion wird mit jedem Patienten vor der Operation ausführlich besprochen.
Die beiden verbliebenen Darmenden werden nach Entfernung des befallenen Darmabschnittes durch eine Naht miteinander verbunden. Die Operation wird in der Regel durch einen etwa 20 cm langen senkrechten Hautschnitt in der Mitte des Bauches durchgeführt. In geeigneten Fällen kann die Operation aber in der minimalinvasiven Technik unter videoendoskopischer Kontrolle über mehrere kleinere Schnitte durchgeführt werden.

Das Ziel der Operation bei Dickdarmkrebs ist immer das Erzielen einer sogenannten R 0-Resektion (komplette Entfernung des Tumors mit den dazugehörigen Lymphdrüsen weit im Gesunden). Diese Situation kann am entfernten Darmpräparat vom Pathologen überprüft werden.

Das Ziel der operativen Therapie ist die Entfernung des erkrankten Darmteils - im Falle einer bösartigen Geschwulst mit einem ausreichenden Sicherheitsabstand und der Entfernung der zugehörigen Lymphknotenstationen. In der Regel ist der entfernte Darmabschnitt etwa 25 cm lang. Die Ausdehnung der Resektion wird mit jedem Patienten vor der Operation ausführlich besprochen. Bei Tumoren, die in den Schließmuskel hineinwachsen, muss dieser mit entfernt werden. Dann muss ein permenenter künstlicher Darmausgang angelegt werden. Alle anderen Tumore können häufig, aber nicht immer operiert werden, indem der Schließmuskel erhalten bleibt. Um die Heilung nach der Operation aber nicht zu gefährden, muss in diesem Falle ein vorübergehender künstlicher Darmausgang angelegt werden.
Wenn es möglich ist, werden die beiden verbliebenen Darmenden nach Entfernung des befallenen Darmabschnittes durch eine Naht miteinander verbunden. Die Operation wird in der Regel durch einen etwa 20 cm langen senkrechten Hautschnitt in der Mitte des Bauches durchgeführt. Meist wird zum Patientenschutz ein künstlicher Darmausgang angelegt, da die Darmnaht in diesem Bereich ein beträchtliches Risiko für Heilungsstörungen aufweist. Der Darmausgang ist dabei das wesentlich risikoärmere und verträgliche Übel.

Auch beim Rektumkarzinom ist die adäquate onkologisch ausgeführte Operation der wesentliche Faktor für das Langzeitüberleben des Patienten. Hier konnte in den letzten 10 Jahren gezeigt werden, dass durch Beherrschung spezieller onkologischer Resektionstechniken wie die sogenannte TME (totale mesorektale Excision) die Operation standardisiert werden konnte und so das größte Risiko nach einer Operation des Rektumkarzinoms - nämlich das Wiederauftreten der Erkrankung am Ort des Primärtumors (Lokalrezidiv) vermieden werden kann. Das Ziel der Operation bei Mastdarmkrebs ist immer das Erzielen einer sogenannten R 0-Resektion (komplette Entfernung des Tumors mit den dazugehörigen Lymphdrüsenweit im Gesunden. Nach der Operation wird der entnommene Darmabschnitt mit dem Tumor und den Lymphdrüsen vom Pathologen genau untersucht. Er kann festgestellen, ob die entfernten Lymphdrüsen vom Tumor befallen sind oder nicht.

Die Problematik eines künstlichen Darmausganges stellt einen wesentlichen Faktor für Patienten dar, die an einem Enddarmkrebs (Rektumkarzinom) erkranken. Sitzt der Tumor sehr nahe am Schließmuskel (Anus) oder ist sehr weit fortgeschritten, so ist es erforderlich um eine Heilung zu erzielen, den kompletten Schließmuskelapparat zu entfernen, so dass es anschließend notwenig ist, einen künstlichen Darmausgang (Anus präter oder Stoma) zu schaffen. Dabei wird nach kompletter Entfernung des Mastdarmes das untere Ende des Dickdarmes im linken Unterbauch aus der Bauchwand ausgeleitet. Es findet sich hier also nach der Operation eine 2-3 cm große Öffnung, aus der sich kontinuierlich der Stuhl entleeren kann. Er wird in einem auf der Haut befestigten luftdichten Beutel geruchlos aufgefangen. Durch die Anwendung spezieller Techniken sind heute auch Darmverbindungen noch in Höhe des Schließmuskels möglich, so dass in vielen Fällen auf Dauer die Anlage eines künstlichen Darmausganges verhindert werden kann. Wird vor der Operation nach genauer Untersuchung ein Tumor festgestellt, der sehr nahe am Schließmuskel sitzt, kann versucht werden, durch eine Radio-Chemotherapie, den Tumor soweit zu verkleinern, dass anschließend die Erhaltung eines normalen Darmausganges angestrebt werden kann. Es ist also sehr wichtig, dass vor der Operation exakt dieses Situation abgeklärt wird und alle Therapiemöglichkeiten zur Verfügung stehen. Nach Durchführung solcher ausgedehnten Operationen mit Erhalt des Schließmuskels ist es häufig erforderlich, dass zur Heilung nach der Operation vorübergehend ein künstlicher Darmausgang angelegt wird. Nach ungestörter Wundheilung wird dieser nach etwa 6 Wochen wieder verschlossen und so der normale Darmausgang wiederhergestellt.

Alle möglichen Komplikationen und das Risiko, dass sie auftreten, werden mit dem Patienten vor der Operation ausführlich besprochen. Über den unmittelbaren Erfolg der Operation entscheidet, ob die Naht der beiden verbliebenen Darmenden (Anastomose) problemlos verheilt. Eine seltene Fehlheilung dieser Darmnaht kann zum Austritt von bakterienbesiedeltem Stuhlgang in die Bauchhöhle und so zu einer Bauchfellentzündung führen. Eine derartige Bauchfellentzündung kann lebensbedrohliche Folgen haben. Der Bruch der Darmnaht ist glücklicherweise sehr selten.
Weitere Komplikationen, die bei jedem Eingriff an einem Organ der Bauchhöhle auftreten können, sind Nachblutungen, Verletzungen von Nachbarorganen, Darmabknickungen und Verwachsungen. Nach Operationen in der Nähe des Schließmuskels ist die Schließmuskelfunktion direkt nach der Operation etwas schwächer als gewohnt. Weil der Mastdarm eine Reservoirfunktion bei der Stuhlentleerung hat, resultiert aus einer Entfernung des Mastdarmes eine mehrmalige tägliche Stuhlentleerung.

Manchmal kann es bei Krebsoperationen am Mastdarm zur Verletzung von Nerven kommen, die beispielsweise für die männliche Erektion notwendig sind. Durch moderne Operationstechniken kann dieses Problem heute meist jedoch umgangen werden.

Beim Kolonkarzinom besteht das größte Risiko nach erfolgreicher Primäroperation, dass in den weiteren Jahren Tochtergeschwülste in anderen Organen (Metastasen) auftreten können. Man weiß, dass hiervon vor allem Patienten betroffen sind, bei denen bei der Operation Lymphdrüsen vom Tumor befallen waren. Sind Lymphknoten befallen, besteht die Gefahr, dass sich einzelne Krebszellen von der Geschwulst gelöst haben und über die Blut- oder Lymphbahn zu anderen Organen vorgedrungen sind. In diesen Fällen – obwohl alles sichtbare Tumorgewebe entfernt ist – ist eine sogenannte adjuvante, also ergänzende Tumortherapie sinnvoll. Die adjuvante Tumortherapie erfolgt beim Kolonkarzinom als Chemotherapie in regelmäßigen Abständen und über einen längeren Zeitraum hinweg, um die bestmögliche Wirkung im Körper zu entfalten. Das Ziel ist, die nach der Operation eventuell im Körper verbliebenen Krebszellen abzutöten. Dies nennt man Chemotherapie und die Medikamente Zytostatika. Bei der Chemotherapie nach einer Operation dauert die Behandlung zwischen einem halben und einem Jahr.
Beim Rektumkarzinom (Enddarmkrebs) sieht die Behandlung nach der Operation völlig anders aus. Hier wird das Weiterleben des Patienten nicht nur durch das Auftreten von Tochtergeschwülsten in anderen Organen, sondern vor allem durch das Wiederauftreten des Tumors am gleichen Ort (Lokalrezidiv) bedroht. Durch eine adäquate onkologische Operation mit speziellen Techniken (TME – totale mesorektale Excision) kann dieses Risiko auf etwa 10 % reduziert werden. Das Auftreten eines Lokalrezidivs kann durch eine kombinierte Strahlen- und Chemotherapie noch einmal etwa um die Hälfte gesenkt werden. Die mit der Strahlentherapie verabreichte Chemotherapie verstärkt die Wirkung der Strahlentherapie vor Ort und hat einen günstigen Einfluss auf die möglicherweise schon im Körper verstreuten Tumorzellen und kann das Auftreten von Tochtergeschwülsten (Metastasen) senken. Die kombinierte Strahlen- und Chemotherapie war bis vor kurzem das Verfahren der Wahl und wird zunehmend abgelöst durch den Einsatz der Strahlen- und Chemotherapie vor der Operation. Wird vor der Operation ein fortgeschrittener Tumor im Bereich des Enddarmes diagnostiziert, so hat sich eine jetzt einsetzende Radio-Chemotherapie oder alleinige Strahlentherapie als günstig erwiesen, da sie dann eine höhere Rate an kompletten Tumorentfernungen ermöglicht. Diese Form der Therapie bezeichnet man als neoadjuvante Therapie.
Wird vor der Operation festgestellt, dass sich bereits Metastasen in anderen Organen gebildet haben, z. B. in der Leber oder Lunge, so können auch diese Tumoren durch eine Operation entfernt und geheilt werden, nachdem der Primärtumor entfernt worden ist. Wenn dies nicht möglich ist, wird versucht, die Krebszellen durch eine Chemotherapie an der weiteren Ausbreitung zu hindern. Die wichtigste Lokalisation von Tochtergeschwülsten sowohl beim Colonkarzinom als auch beim Rektumkarzinom besteht in der Leber. Obwohl sichergestellt ist, dass nur durch eine Operation Tochtergeschwülste in der Leber auch geheilt werden können, gibt es heute vielfältige Möglichkeiten, diese Metastasen falls Sie zunächst nicht operabel eingestuft werden, durch eine Chemotherapie zu verkleinern, um die Operation dann doch zu ermöglichen.

Umso später ein Darmtumor entdeckt wird, umso häufiger ist der zum Zeitpunkt der Primärtherapie weit fortgeschritten. Hier besteht ein erhöhtes Risiko, dass der Tumor nach der Erstbehandlung im Laufe der folgenden Jahre einen Rückfall erleidet. Man spricht dann von einem Rezidiv. Die wichtigste Behandlungsmethode ist auch hier, wenn möglich die Operation. Kommt diese nicht mehr in Frage, kann in Einzelfällen eine Bestrahlung, vor allem beim Rektumkarzinom, in den meisten Fällen jedoch eine Chemotherapie sinnvoll sein.

Sollte es aus technischen Gründen oder auf Grund einer Notfalloperation notwendig geworden sein, einen künstlichen Darmausgang anzulegen, so ist das mit Sicherheit nicht gleichbedeutend mit dem Ende jeden sozialen Umgangs.

Nur sehr wenige dieser Darmausgänge sind permanent, sie können meistens nach mehereren Wochen bis zu 3 Monaten wieder zurück verlegt werden.

Haben Sie etwas Geduld, wir trainieren mit Ihnen die Versorgung des "Ausgangs". Nach etwa 8 Tagen können die modernen Versorgungen angebracht werden, diese sind klein, absolut dicht und lassen weder Stuhl noch Gerüche austreten. Seien Sie beruhigt, Sie werden diese Zeit ganz normal weiterleben können. Die Technik der Stomaversorgung hat in den letzten Jahren enorme Fortschritte gemacht.

Unsere Stomatherapeutin Frau Kerstin Kucz hilft Ihnen gern. Mit ihr können Sie die Versorgung solange üben, bis Sie zurecht kommen. So finden Sie auch die optimale Lösung für Ihr Stoma.

Hier finden Sie alle Informationen zur Stomatherapie

Dr. Sachweh ist Ihr Ansprechpartner bei Erkrankungen von Darm und Enddarm. Wenn Sie Fragen haben, nehmen Sie Kontakt auf oder machen Sie einen Termin in unserer Sprechstunde