Gutartige Erkrankungen

Sie finden im Folgenden Informationen zu den gutartigen Darmerkrankungen, diese sind nach Darmabschnitten gegliedert.

Appendizitis (Blinddarmentzündung)
Ileus (Dünn- und Dickdarmverschluß)
Dünn-/Dickdarmischämie (Blutarmut)
Morbus Crohn
Colitis Ulcerosa
Divertikelkrankheit
Inkontinenzerkrankungen
Hämmorrhoidalleiden
Analfissur, Analfistel, Sinus Pilonidalis
Rektumprolaps

Der Wurmfortsatz (Appendix vermiformis) ist eine wurmförmige Ausstülpung am Anfang des Dickdarmes, der an dieser Stelle Blinddarm (Zoekum) heißt. Beim gesunden Menschen trägt der Wurmfortsatz zur lokalen Immunabwehr im Darmbereich bei.
Die häufigste Erkrankung des Wurmfortsatzes ist die Entzündung (Appendizitis), die umgangssprachlich Blinddarmentzündung genannt wird, obwohl sie fast immer nur den Wurmfortsatz und nur sehr selten den Blinddarm selber betrifft.

Ursache für die Appendizitis sind meist eine lokale Entzündungsreaktion oder die Verstopfung des Wurmfortsatzes. Die Entzündung kann bis zum Durchbrechen der Appendix führen und somit zu einer schweren Erkrankung des Bauchraumes.

Obwohl es sich um eine vergleichsweise häufige Erkrankung handelt, ist die Diagnose der Appendizitis nach wie vor eine Herausforderung.
Die Diagnose wird klinisch, d.h. nach dem Untersuchungsbefund gestellt. Es gibt aktuell keinen verlässlichen Parameter (z.B. Laboruntersuchung, Ultraschall) der eine Appendizitis sicher bestätigen oder ausschließen kann.
Deshalb wird im Zweifel die Appendektomie immer durchgeführt.

Hintergrund ist die Tatsache, dass die Entfernung eines nicht entzündeten Appendix für den Patienten bei nur minimalem Operationsrisiko keinen dauerhaften Schaden herbeiführt – die Komplikationen bei einer zu spät operierten Appendizitis jedoch dramatisch sein können. So kann dann beispielsweise ein Mittelbauschnitt notwendig werden, der für sich im Vergleich zu dem ca. 2cm langen Hautschnitt im rechten Unterbauch bei normaler Operation deutliche Nachteile mit sich bringt.

Unsere Klinik kann bei diesem Krankheitsbild auf langjährige Erfahrung in allen Altersgruppen zurückblicken, die Appendektomie wird bei etwa 8 Patienten pro Woche durchgeführt.

Als Ileus (von griech. eilein – einschließen, zusammendrängen) oder Darmverschluss wird eine Unterbrechung der Darmpassage bezeichnet. Als lebensbedrohliches Krankheitsbild bedarf er im Allgemeinen einer sofortigen Krankenhauseinweisung und oft einer chirurgischen Intervention.
Im Englischen wird oft der mechanische Ileus als „obstruction“ und nur der paralytische Ileus als „ileus“ bezeichnet.

Es sind verschiedene Einteilungen möglich.

Zunächst unterscheidet man der Ursache nach den mechanischen vom funktionellen Ileus. Letzterer beinhaltet den sehr seltenen spastischen und den häufigen paralytischen Ileus.
Beim mechanischen Ileus ist die Darmpassage behindert. Ein paralytischer Ileus hingegen ist durch eine Lähmung der Peristaltik bedingt, d. h. die Muskulatur, die für den Transport des Darminhalts verantwortlich ist, bewegt sich nicht (Paralyse=Lähmung).
Wenn im Fortgang eines mechanischen Ileus eine Darmparalyse hinzutritt, vorübergehend also die Form des mechanischen und des paralytischen Ileus zugleich anzutreffen sind, wird fachsprachlich auch der Begriff gemischter Ileus gebraucht.

Weiterhin unterteilt man nach dem Darmabschnitt, in dem der Verschluss auftritt, in Dünndarmileus und Dickdarmileus.

Eine weitere Unterteilung richtet sich nach dem Alter des Patienten. Einen Ileus beim Neugeborenen (meist ein mechanischer Ileus, hervorgerufen durch den zähen Neugeborenenstuhl (Mekonium), auch Mekoniumileus genannt, der ein typisches Symptom der Mukoviszidose ist), einen Ileus beim Kind und einen Ileus beim Erwachsenen.

Die Unterscheidung Ileus und Subileus (Vorstufe des Ileus) richtet sich nach der Schwere des Aufstaus und der Symptomatik. Die Grenze zwischen den beiden Formen ist unscharf und nicht klar definiert, aber sie trennt aus pragmatischen Gründen beim mechanischen Ileus die Gruppe mit Indikation zur Operation von einer Gruppe mit konservativem Behandlungsversuch.

Die Symptome eines Darmverschlusses sind krampfartige Bauchschmerzen, Erbrechen, unter Umständen auch von Kot (Miserere), ein aufgeblähter Bauch (Meteorismus), Wind- und Stuhlverhalt. Auskultatorisch ist bei einem frühen mechanischen Ileus eine verstärkte Darmtätigkeit zu hören, während im Falle eines paralytischen und ebenso beim fortgeschrittenen mechanischen Ileus deutlich weniger und schließlich keine Darmgeräusche mehr zu hören sind.

Ursachen des mechanischen Ileus

• mechanische Verstopfung (Obturation) durch:
  
  • Mekonium (Mekoneumileus siehe oben)
  • einen Fremdkörper im Darm
  • einen großen Gallenstein. Ein solcher Stein gelangt immer nur über eine entzündliche Fistel zwischen Gallenblase und Darmwand in das Darmlumen und kann den seltenen Gallensteinileus verursachen.
• eine gewachsene oder entzündliche Verengung (Obstruktion) durch
  
  • Darmtumor
  • Morbus Crohn mit Darmstenose
• Verlegung, Abklemmung
  
  • Ein Verwachsungsstrang (Bride) klemmt den Darm zu, führt zum Bridenileus
  • verklebte Abknickung des Darms (Adhäsionsileus)
  • Ein eingeklemmter Eingeweidebruch (Inkarzeration, siehe dort)
  • Eine Verdrehung des Darmes (Volvolus) schnürt das Lumen zu und die Blutversorgung ab
  • Eine Einstülpung (Invagination) eines Darmteils in einen anderen führt sowohl zur Verlegung, Einengung als auch zur Abklemmung der Blutversorgung des Darms

Ursachen des paralytischen Ileus

• Darmperforation mit Peritonitis
• Urämie (bei Nierenversagen)
• Komplikation nach chirurgischen Eingriffen in der Bauchhöhle (postoperativer paralytischer Ileus)
• Mesenterialinfarkt (Verschluß der den Darm versorgenden Gefäße)
• Jeder unbehandelte mechanische Ileus wird nach einer gewissen Zeit zum paralytischen Ileus (gemischter Ileus)
• Eine Entzündung oder Kolik eines Bauchorgans in der Nachbarschaft des Darm (z. B. Pankreatitis, Nierenkolik) verursacht eine Darmparalyse, die sich zu einer Ileuskrankheit ausweiten kann.
• Opiat-Intoxikation

Oft - wie bei einem mechanischem Ileus und der Peritonitis, kann nur eine Operation wirksam helfen. Sind ein mechanischer Ileus und andere Ursachen, die zweifelsfrei eine Operation erfordern, ausgeschlossen, kommen verschiedene medikamentöse Behandlungen zur Anwendung. Aber auch viele andere Facetten von Behandlungsmöglichkeiten können erforderlich sein: Für den Ablauf von Magen-Darm-Sekret wird eine Magensonde notwendig. Da die normale Zufuhr und Verwertung von Nahrung nicht möglich ist, kommt nach Beseitigung der Ursache zunächst nur eine künstliche Ernährung zum Einsatz.

Die im Alltag häufigste Ileuserkrankung ist der sogenannte Bridenileus. Hier bildet sich nach einer Voroperation ein Verwachsungsstrang in der Bauchhöhle, der dann Darmschlingen wie ein "Lasso" einengen kann und zum Ileus führt. Nach Durchtrennung dieser "Bride" ist das Problem gelöst, alledings können solche Verwachsungen nach jeder Operation als Folge wieder auftreten. Eine wirksame Vorbeugung gegen Verwachsungen gibt es nicht, ihr Auftreten ist heute auf Grund der im OP verwendeten modernen Materialien allerdings weit seltener als noch vor wenigen Jahren.

Als Angina abdominalis oder Angina intestinalis (seltener als Claudicatio intermittens intestinalis, Dysbasia intestinalis oder Ortner-Syndrom II) wird eine Durchblutungsstörung der Darmwand bezeichnet, die meist auf eine Arteriosklerose der Mesenterialgefäße (den Darm versorgende Gefäße) zurückzuführen ist und einen Warnhinweis für einen drohenden Mesenterialinfarkt darstellt. Das Ausmaß der drohenden Darmschädigung ist dabei abhängig von der Dauer der vorbestehenden Durchblutungsstörung und eventuell erfolgten Ausbildung eines Kollateralkreislaufes. In 90 Prozent der Fälle ist eine Stenose (Einengung) der blutzuführenden Gefäße die Ursache der Beschwerden.

Eine verminderte Blutversorgung des Darmes muss zunächst keine Symptome verursachen und kann einen Zufallsbefund darstellen. Andererseits sind diskrete bis heftige Bauchschmerzen, oft 15 - 30 Minuten nach Nahrungsaufnahme möglich, die stundenlang anhalten können. Dies kann dazu führen, dass die Patienten kleinere Mahlzeiten zu sich nehmen und damit eine Besserung der Beschwerden erzielen. Die daraus resultierende Gewichtsabnahme ist oft gewünscht, wenn auch erzwungen, und zögert die Abklärung hinaus.

Als Mesenterialinfarkt wird ein meist akuter Verschluss eines Darmgefäßes bezeichnet, der zur Infarzierung und Absterben des entsprechenden Darmabschnitts führt, wobei sowohl der Verschluß einer Arterie als auch einer Vene dafür verantwortlich sein können.

Zu einem solchen Verschluß kommt es oft akut, wenn Herzrhythmusstörungen auftreten, in deren Folge dann im Herzen Blutgerinnsel entstehen, die dann in Blutbahn gelangen und sich in einem Gefäß festsetzten uns es verstopfen.

Bei den entsprechenden betroffenen Arterien handelt es sich in ca. 85 % der Fälle um die Arteria mesenterica superior, der Rest verteilt sich zu etwa gleichen Teilen auf Truncus coeliacus und Arteria mesenterica inferior.

Der Mesenterialinfarkt kann lebensbedrohlich werden und verläuft typischerweise in drei Phasen:

1. Initialstadium: heftige Bauchschmerzen ("Vernichtungsschmerz"), evtl. blutige Durchfälle und Schocksymptome
2. Latenzstadium: Trügerisches Nachlassen des Schmerzes, abnehmende Darmperistaltik („fauler Frieden“)
3. Stadium der irreparablen Darmnekrose: paralytischer Ileus, Durchwanderungsperitonitis und schwere Allgemeinintoxikation.

Bei der okklusiven Form, also dem Verschluss eines Gefäßes, ist eine Operation notfallmäßig angezeigt, um durch eine Wiederherstellung der Blutstrombahn die Durchblutung des infarktgefährdeten Darms wiederherzustellemn. Nekrotische Darmanteile müssen entfernt werden.

Der Morbus Crohn ist eine chronische Entzündung des Darmes, die häufig schon im Jugendalter beginnt und schubweise immer wieder auftreten kann. Sie befällt sehr häufig den letzten Dünndarmabschnitt (Ileitis terminalis), kann jedoch auch den gesamten Darm vom Mund bis zum Analkanal befallen und im gesamten Magen-Darmtrakt Fisteln und Abszesse ausbilden.
Typisch für diese Erkrankung ist die diskontinuierliche Entzündung der Darmwand, d.h. gesundes Gewebe wechselt mit erkranktem Bereichen ab. Die Erkrankung beginnt mit der akuten Entzündung. Im fortgeschrittenem Stadium kommt es zur chronischen Entzündung mit Narben- und Fistelbildung

Die Ursache ist unklar, allerdings werden erbliche, allergische und immunologische Komponenten diskutiert. Die Erkrankung nimmt häufig im höheren Lebensalter an Aktivität ab.

Das häufigste Symptom sind Bauchkrämpfe, die im Zusammenhang mit blutigem Durchfall auftreten können. Bei starken Entzündungen können Fieber und starker Bauchschmerz dazukommen.
Bei chronischen Verläufen drohen Verstopfungen bis hin zum Darmverschluss durch eine Verengung des Darmes. Schwere Verläufe können in einen Darmdurchbruch münden und benachbarte Organe mitbefallen.
Eine weitere häufige Symptomatik sind die immer wiederkehrendenden Ausbildungen von Abszessen und Fisteln um den Darmausgang herum, die zu erheblichen Beeinträchtigungen der Schließmuskelfunktion bis hin zur Inkontinenz führen.

Die wesentliche Untersuchung zur Stellung der Diagnose und zur Planung der Behandlung bei Morbus Crohn ist die Dickdarmspiegelung (Koloskopie), bei der auch der endständige Dünndarmabschnitt eingesehen werden muss (Ileo-Koloskopie) und bei der Gewebeproben entnommen werden müssen. Zusätzlich kann auch eine Röntgenuntersuchung des Dünndarmes (Sellingk-Kontrasteinlauf) und des Dickdarmes (Kolon-Kontrasteinlauf) nach Gabe eines Kontrastmitteleinlaufs durchgeführt werden.
Um einen Befall der Speiseröhre und des Magens auszuschließen, sollte auch hier eine Spiegelung erfolgen. Vor geplanten Operationen ist zudem eine Spiegelung des Mastdarms (Rektoskopie) durch einen Chirurgen erforderlich.
In erster Linie muss diese Erkrankung von einem Spezialisten/Internisten medikamentös behandelt werden, weil der Morbus Crohn durch die chirurgische Therapie nicht dauerhaft geheilt werden kann.
Ziel der operativen Therapie ist die Behandlung von Symptomen, wie zum Beispiel die sparsame Entfernung erkrankter Darmabschnitte oder die Erweiterung verengter und nicht aktiv entzündeter Darmabschnitte. Eine der häufigsten Operationen ist die Entfernung des Dünndarm-/Dickdarmüberganges, wodurch vielen Patienten, bei denen eine Erkrankung diesen Abschnittes vorliegt, langfristig geholfen werden kann. Der entfernte Darmabschnitt ist dabei so kurz wie möglich zu halten. Die mögliche Ausdehnung der Resektion wird mit jedem Patienten vor der Operation ausführlich besprochen. Die Darmenden werden nach Entfernung der erkrankten Abschnitte durch eine Naht miteinander verbunden.

Die Colitis ulcerosa ist eine chronische Entzündung der gesamten Dickdarmschleimhaut, die häufig schon im Jugendalter beginnt und schubweise immer wieder auftreten kann. Meistens entzündet sich zunächst der Enddarm (Rektum). Von dort dehnt sich die Entzündung kontinuierlich aus, bis schliesslich der gesamte Dickdarm befallen ist.
Die Ursache ist unklar, allerdings wird eine erbliche Komponente diskutiert.

Das häufigste Symptom ist ein starker blutiger Durchfall, der im Zusammenhang mit Bauchkrämpfen auftreten kann. Müdigkeit, Schwächegefühl, Blutarmut und Gewichtsverlust sind die Folgen schwerer Colitis ulcerosa-Formen. Bei starken Entzündungen können Fieber und Bauchschmerz dazukommen. Bei diesen Symptomen wird oft zunächst nicht an eine Colitis ulcerosa gedacht. Es werden eher proktologische Erkrankungen, wie Hämorrhoiden und Fissuren, vermutet. Endgültig lässt sich die Diagnose einer Colitis ulcerosa nur durch eine endoskopische Biopsie vom End- oder Dickdarm bestätigen.

Nach jahrelanger Erkrankung kann die Entstehung bösartiger Geschwülste im erkranktem Dickdarm begünstigt werden.

Die wesentliche Untersuchung zur Stellung der Diagnose und zur Planung der Behandlung bei Colitis ulcerosa ist die Dickdarmspiegelung (Koloskopie), bei der Gewebeproben entnommen werden müssen. Zusätzlich kann auch eine Röntgenuntersuchung nach Gabe eines Kontrastmitteleinlaufs (Kolon-Kontrasteinlauf) durchgeführt werden. Vor geplanten Operationen ist zudem eine Spiegelung des Mastdarms (Rektoskopie) durch einen Chirurgen erforderlich.

Die Behandlung der Colitis ulcerosa richtet sich nach Ausbreitungs- und Schweregrad der Erkrankung. An erster Stelle der Therapie steht die medikamentöse Behandlung.
Bei schweren Fällen - also bei massiven Blutungen, bei Darmdurchbruch oder wenn die Krankheit medikamentös nicht merh in den Griff zu bekommen ist - kann eine Operation helfen. Ziel der operativen Therapie die vollständige Entfernung des Dickdarmes sein. Mit dieser Operation kann eine Heilung von der Erkrankung erreicht werden und die spätere Ausbildung eines Dickdarmkrebses verhindert werden. Die Ausdehnung der Resektion wird mit jedem Patienten vor der Operation ausführlich besprochen. Das Standardverfahren besteht aus der gesamten Entfernung des Dick- und Enddarmes, die sogenannte totale Koloproktektomie. Gleichzeitig wird mit einer Dünndarmschlinge ein neues Reservoir für den Stuhl geschaffen und dieses mit dem Anus verbunden, die sogenannte Ileo-Pouch Anale Anastomose (oder IPAA). Im Anschluss daran wird zum Schutz des neu angelegen Reservoirs ein künstlicher Darmausgang angelegt, der für etrwa 3 Monate beibehalten werden muss. Nach der Heilungsphase wird der künstliche Darmausgang im Rahmen eines kleinen chirurgischen Eingriffes wieder verschlossen.
Ein wichtiges Ziel der Behandlung ist die Erhaltung der Schließmuskelfunktion. Zu diesem Zweck wird der Dünndarm nach Entfernung des Dickdarmes wenn möglich durch eine Naht mit dem Schließmuskelrand verbunden.

Nach einer totalen Koloproktektomie und IPAA besteht volle Kontinenz mit einer Stuhlfrequenz von 5 bis 6 Stuhlgängen pro Tag und 0-1 pro Nacht. Im Vergleich zu den Stuhlgängen bei Colitis ulcerosa sind diese nicht mehr explosionsartig und nicht schmerzhaft und können gut kontrolliert werden. Die Lebensqualität ist deutlich besser. Auch haben neuere Studien gezeigt, dass die Erfolgsrate dieser Operation über längere Zeit (20 Jahre) über 91% liegt, und junge Frauen nach einer solchen Operation auch schwanger werden und normal gebären können.

Divertikel sind sehr dünne und kleine Ausstülpungen der Darmwand, die sich nicht aktiv entleeren können wie der übrige Darm. Die Divertikel bestehen nicht von Geburt an sondern entwickeln sich im Laufe des Lebens mit zunehmendem Lebensalter und mit ganz unterschiedlicher Ausprägung und Anzahl. Es ist bekannt, dass Menschen in den Industrienationen im Vergleich zu Menschen in Entwicklungsländern häufiger Divertikel ausbilden und daran erkranken. Man vermutet eine Ursache in der Ernährung, die in Industrieländern erheblich weniger Ballststoffe enthält. Gehäuft treten Divertikel vor allem im S-förmigen Dickdarm (Sigma) auf. Das bloße Vorhandensein von Divertikeln ohne Beschwerden hat aber keinen Krankheitswert.
Als Folge der fehlenden aktiven Entleerungsfunktion dieser Ausstülpungen können Kotverstopfungen in den Divertikeln entstehen. Dadurch können sich Entzündungen ausbilden, indem Bakterien in die Darmwand eindringen. Diese Entzündung (Divertikulitis) kann immer wiederkehren(schubweiser Verlauf), jedoch ist derzeit nicht klar, welche Auslöser dafür in Frage kommen. Die Entzündungen können in ganz unterschiedlicher Stärke ausgeprägt sein.
Das häufigste Symptom ist ein Schmerz im linken Unterbauch. Wenn der S-förmige Darm entzündet ist, schwillt die Darmschleimhaut an und verengt die Darmpassage. So können Stuhlentleerungsstörungen auftreten, die sich manchmal als eine längere Zeit anhaltende auffallende Verstopfung, aber auch als Durchfälle, Blähungen oder vermehrte Windabgänge bemerkbar machen können. Immer wiederkehrende Entzündungen können zu größeren Eiteransammlungen (Abszessen) im kleinen Becken führen.
Wird die Entzündung früh erkannt, kann in der Regel mit Antibiotika erfolgreich behandelt werden. Leider verschwinden die Divertikel nach Abklingen der Entzündung aber nicht und können später erneut eine Divertikulitis verursachen. Das Risiko einer erneuten Entzündung steigt nach jedem Divertikulitis-Schub und der betroffene Darmabschnitt wird durch die wiederholten Entzündungen eng und starr (narbige Stenose).
Seltener kommt es bei länger anhaltenden Entzündungen zu einer Verbindung zwischen dem Dickdarm und der Harnblase. Das kann sich darin bemerkbar machen, dass unwillkürlich Luft aus der Harnröhre entweicht und häufige Harnwegsinfekte auftreten.
Der gefährlichste Verlauf der Entzündung ist der Darmdurchbruch mit einer nachfolgenden Bauchfellentzündung, ausgelöst durch das Platzen eines entzündeten Divertikels mit Stuhlaustritt in den Bauchraum. Gefahr droht, wenn die Schmerzen trotz antibiotischer Behandlung nicht nachlassen, wenn zusätzlich Fieber auftritt und der Bauch hart wird. Dann sollte umgehend ein Krankenhaus aufgesucht werden.

Bei akuten Beschwerden ist die fachkundige Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt wegweisend. Die Diagnostik wird dann durch eine Blutentnahme, eine Ultraschalluntersuchung und eine Röntgenaufnahme des Bauches komplettiert.
Wenn keine sofortige Notfalloperation notwendig ist, bleibt Zeit, um eine Computertomographie des Bauches und kleinen Beckens anzufertigen, die die Diagnose und das Ausmaß der Entzündung sichert. Eine weitere wesentliche Untersuchung zur Stellung der Diagnose und zur Planung der Behandlung bei chronischen immer wiederkehrenden Divertikelerkrankungen ist eine Röntgenuntersuchung nach Gabe eines Kontrastmitteleinlaufs (Kolon-Kontrasteinlauf). Vor geplanten Operationen ist zudem eine Spiegelung des Mastdarms (Rektoskopie) durch einen Chirurgen erforderlich.

Im Vordergrund sämtlicher therapeutischer Bemühungen steht das Ziel, die Entzündung einzudämmen und eine Notfalloperation zu vermeiden. Das geschieht, wenn keine zwingenden Gründe für eine Operation vorliegen, durch eine vorübergehende Ernährung mit Hilfe von Tropfinfusionen und die Gabe von Antibiotika. Eine Operation sollte möglichst nach Abklingen der akuten Beschwerden durchgeführt werden. Das Ziel der operativen Therapie ist die Entfernung des erkrankten Darmabschnittes, nicht aber des gesamten Dickdarms. Der entfernte Darmabschnitt ist etwa 25 cm lang. Die Ausdehnung der Resektion wird mit jedem Patienten vor der Operation ausführlich besprochen. Die beiden verbliebenen Darmenden werden nach Entfernung des befallenen Darmabschnittes durch eine Naht miteinander verbunden. Die Operation wird in der Regel in der minimal-invasiven Technik unter videoendoskopischer Kontrolle über mehrere kleinere Schnitte durchgeführt.
Bei fehlender Übersichtlichkeit oder einem großen Befund sollte der erkrankte Darmabschnitt durch einen etwa 20 cm langen senkrechten Hautschnitt in der Mitte des Bauches entfernt werden. Welche Operationstechnik sinnvoll ist entscheidet der Chirurg gemeinsam mit jedem einzelnen Patienten individuell. Die Operation dauert zwischen 1 und 3 Stunden. Nur bei komplizierten Notfalleingriffen ist in der Regel ein künstlicher Darmausgang erforderlich.

Sollte die Entzündung schon so weit fortgeschritten sein, dass eine direkte Zusammenführung der Dickdarmenden nicht mehr möglich ist, wird ein Ende des Dickdarmes im Becken verschlossen und das stuhlzuführende Ende als künstlicher Darmausgang im linken Unterbauch ausgeführt (Hartmann-Operation). Eine Wiedervereinigung des Dickdarmes mit dem Enddarm kann nach vollständigem Abklingen der Entzündung, meist nach etwa 6 Monaten wieder erwogen werden.

Der Analkanal des Menschen ist zwischen 3-6 cm lang und stellt den Abschluss des Verdaungstraktes dar. Er besteht aus Mastdarm, Hämorrhoidalgeflecht, Muskulatur und Analhaut. Der sichere Verschluss ist nur durch ein komplexes und fein koordiniertes Zusammenspiel zwischen diesen funktionsfähigen Elementen möglich.
Besondere Bedeutung für einen dauerhaft sicheren Verschluss hat der Schließmuskel. Es gibt einen inneren Schließmuskel, der ohne willkürliche Einflussnahme dauerhaft angespannt ist und nur bei Stuhlentleerung erschlafft und einen äußeren Muskel, der aktiv bei verstärktem Stuhldrang, z.B. bei starker Füllung des Mastdarmes oder bei Durchfall, angespannt werden kann. Der Schliessmuskel setzt sich in die Muskelplatte des Beckenbodens fort. Diese Muskelplatte sorgt auch bei bereits normaler Anspannung für die typische Abknickung des Kanals, die zusätzlich den Stuhl aufhält.
Der Mastdarm registriert den Füllungszustand und leitet die Entleerung ein, wenn seine Dehnungsrezeptoren gereizt werden und ein Stuhlgang gewünscht wird. Das Hämorrhoidengeflechtes ist wichtig für einen sicheren Verschluss gegen Luft und Flüssigkeit. Am Ende des Analkanals in der Analhaut liegen sehr sensible Nervenzellen, die eine Unterscheidung zwischen festem Stuhl, Flüssigkeit und Luft ermöglichen.

Kontinenz ist als Fähigkeit definiert, willkürlich Gas, flüssigen und festen Stuhl positions- und aktivitätsunabhängig zu kontrollieren. Ist die Kontrolle über das Kontinenzorgan gestört, so dass der Stuhldrang nicht auf einen sozial akzeptablen Ort und eine geeignete Zeit verschoben werden kann, so spricht man von Inkontinenz. Die Folge davon ist entweder unbemerktes oder unkontrolliertes Entweichen von Gas, flüssigem oder festem Stuhl. Je nach Ausprägung der Symptomatik werden verschiedene Schweregrade unterschieden, angefangen von leichter Inkontinenz mit „Schmieren" ( unkontrollierter Wind- und flüssiger Stuhlgang) bis hin zu vollständiger Inkontinenz (unkontrollierter Abgang auch von festem Stuhl).

Die Stuhlinkontinenz ist ein häufiges Problem, das jedoch oft sogar dem Arzt verschwiegen wird, obwohl den Patientinnen und Patienten gut geholfen werden kann. Bei der Stuhlinkontinenz beobachtet man in der Regel eine Verschlimmerung der Beschwerden mit zunehmendem Alter. Unabhängig vom Schweregrad oder Art der Stuhlinkontinenz leiden zwischen 2.2 % und 19.6 % der Bevölkerung unter Kontinenzproblemen.

Da viele Körperstrukturen und deren korrektes Zusammenarbeiten erst eine sichere Kontinenz gewährleisten, gibt es eine Vielzahl von Ursachen für deren Störung. Die häufigste Ursache ist die Reduktion oder der Verlust der Spannung des inneren Schließmuskels. Dies kann durch altersbedingten Muskelabbau aber auch durch Unfälle, insbesondere einen Dammriss bei einer Geburt oder auch mehrere Geburten mit kleineren Schäden verursacht werden. Natürlich kann dabei auch der äußere Schließmuskel in seiner Funktion beeinträchtigt werden und ein Verschluss bei Stuhldrang unmöglich werden. Von besonderer Bedeutung bei älteren Menschen ist die nachlassende Spannung des Beckenbodens, die eine Abknickung des Kanals nicht mehr möglich macht und in schweren Fällen eine komplette Inkontinenz mit Vorfall des Darmes verursacht. Alle Arten von Muskelschädigungen werden auch unter dem Begriff motorische Inkontinenz zusammengefasst.

Bei Verletzungen im Bereich des Beckenbodens z.B. durch Geburten, Unfälle oder auch Operationen ist auch eine Nervenschädigung des Nerves (Nervus pudendus) möglich, der die Schließmuskeln versorgt. Auch bei unteren Wirbelsäulenverletzungen kann es zu Nervenschädigungen kommen, die zu vollständiger Inkontinenz führen können (neurogene Inkontinenz).
Besonders wurde auf die Sensoren am Ende des Analkanales hingewiesen. Wenn diese nicht mehr funktionieren, erkennen sie nicht oder nicht rechtzeitig das Eintreffen von Stuhl (sensorische Inkontinenz). Diese Störung der Feinerkennung kann man manchmal bei Menschen mit Hämorrhoidalleiden finden.
Der Einfluss psychischer Anspannung kann bei einigen Menschen zu einer deutlich verstärkten Darmtätigkeit und Überforderung des Verschlusssystems mit plötzlichem Stuhldrang und Inkontinenz führen (psychorganische Inkontinenz).
Seltenere Ursachen können Narben und Darmwandveränderungen durch Operationen, entzündliche Darmerkrankungen, Folgen von Bestrahlungen oder angeborene Fehlbildungen sein.

Von besonderer Bedeutung zur Klärung der Ursachen der Stuhlinkontinenz sind die von Ihnen gemachten Angaben. Dabei ist von besonderem Interesse wie oft, bei welcher Stuhlqualität (Luft, Durchfall oder fester Stuhl), zu welchen Gelegenheiten die Inkontinenz auftritt und ob bestimmte Ereignisse (z.B. Geburten, Unfälle, Operationen) bei Ihnen zur Inkontinenz führten. Sie helfen Ihrem behandelnden Arzt, wenn Sie dies bereits sorgfältig beobachten und notieren.
Als zweiter Schritt erfolgt dann eine Untersuchung des Analkanals mit einer Tastuntersuchung durch den Arzt.
Zur weiteren Unterscheidung möglicher Gründe ist die Rektomanometrie notwendig, eine schmerzlose einfache transanale Untersuchung mit einer dünnen Druckmesssonde. Des weiteren kann eine Röntgenuntersuchung des Darmes mit Kontrastmittel zum Ausschluss von Tumoren und zur genauen Beurteilung der Form Ihres Analkanals notwendig sein. Eine Ultraschalluntersuchung des Analkanals kann Verletzungen oder Fehlbildungen der Schließmuskeln zeigen und wichtige Hinweise geben. Bei dem Verdacht auf eine neurogene Inkontinenz wird die Funktionsfähigkeit des Nervus pudendus durch Messung der Nervenleitgeschwindigkeit bestimmt.

Die Art der Behandlung richtet sich nach der Ursache der Erkrankung, der Schwere der Inkontinenz und besonders auch nach Ihren Vorstellungen einer für Ihre Lebensweise aktzeptablen Situation.
Bei leichten und mittleren Formen der Inkontinenz sollte eine nichtoperative Therapie mit Beckenbodengymnastik, Verfestigung des Stuhls, Training der Stuhlgewohnheiten und medikamentöser Therapie sowie im Bedarfsfall weiteren speziellen Maßnahmen erfolgen.
Eine besondere Methode ist das Biofeedback-Training. Dabei wird über ein Messsonde im Analkanal ihre Trainingsintensität angezeigt. Dadurch läßt sich zusätzlich die Feinabstimmung und manchmal die Empfindungsfähigkeit verbessern.

Wenn diese konservativen Maßnahmen keinen Erfolg bringen oder bereits eine schwere Stuhlinkontinenz vorliegt, helfen häufig nur operative Maßnahmen. Man kann dabei zerstörte Muskelteile entfernen und einen kompletten Schließmuskelring wiederherstellen. Es gibt Operationen zur Straffung der Beckenbodenmuskulatur und Operationen zur Verstärkung der Abknickung des Kanals. Diese Operationen können vielen Patienten helfen, doch ist nicht in jedem Fall eine erkennbare Verbesserung zu erzielen. Um wieder am normalen Leben teilnehmen zu können, ist in seltenen Fällen die Anlegung eines künstlichen Darmausganges der einzige Weg.

in Rektumprolaps ist ein Vorfall des Enddarms durch den Anus hindurch. Der Vorfall kann spontan auftreten, aber auch durch eine Stuhlentleerung ausgelöst werden. Häufig gleitet der Rektumprolaps spontan zurück, manchmal muss aber auch manuell reponiert werden. Der Rektumprolaps tritt häufiger bei Frauen auf als bei Männern. Es betrifft häufig Patienten zwischen 20 und 30 Jahren oder nach dem 50. Lebensjahr.

Die Ursachen für den Rektumvorfall sind nicht klar. Es wird vermutet, dass eine Fixationsschwäche des Enddarms im Bereiche des Beckens zum Prolaps führt. Im weiteren kann bei den meisten Patienten mit Rektumprolaps eine chronische Verstopfung oder ein chronischer Durchfall diagnostiziert werden. Eine veränderte Stuhlgewohnheit ist wahrscheinlich Mitgrund für einen Rektumprolaps. Stuhlregulierende Massnahmen können deshalb schon einen günstigen Effekt haben.
Häufig findet man auch, begleitend vom Enddarmvorfall, eine Schliessmuskelschwäche mit Stuhlinkontinenz. In den meisten Fällen verschwindet die Schliessmuskelschwäche nach erfolgreicher Therapie des Rektumvorfalls.

Die Therapie des Rektumprolapses richtet sich unter anderem nach dem Schweregrad.

Grad I = unsichtbare, innere Einstülpung (Intussuszeption)
Grad II = sichtbarer Prolaps mit spontaner Reposition
Grad III = sichtbarer Prolaps, manuelle Reposition nötig
Grad IV = Reposition nicht möglich

Ein Prolaps ersten Grades benötigt in der Regel keine chirurgische Therapie. Falls sie doch Beschwerden bereiten, kann eine innere Resektion mittels Klammergerät vorgenommen werden (Stapled Mucosectomy).
Höhergradige Enddarmvorfälle müssen in der Regel chirurgisch behandelt werden. Begleitend ist jedoch immer eine Stuhlregulation durch ballastreiche Kost durchzuführen, um starkes Pressen während der Defäkation zu vermeiden.

Die erfolgversprechenste Therapie ist heute die Rektopexie (Fixieren des Darmes am Steissbein vom Bauchinneren aus), die in minimal invasiver Technik durchgeführt werden kann.

In Ausnahmefällen kann auch die Entfernung eines ganzen Darmteils notwendig sein.

Neben den unwillkürlichen und willkürlichen Anteilen des Schließmuskelapparates finden sich im Analkanal die Ausführungsgänge der Proktodealdrüsen und die Hämorrhoiden. Diese Hämorrhoiden helfen den Abgang von Winden und Stuhlgang zu kontrollieren, indem sie als schwammartiges Polster feinster Gefäße in den Analkanal ragen. Die Hämorrhoiden werden aus drei Schlagadern gespeist und stellen einen wichtigen Bestandteil des analen Verschlusssystems dar.

Die häufigste Erkrankung ist das Hämorrhoidalleiden. Es entsteht, wenn die Hämorrhoiden durch eine Stauung des enthaltenen Blutes anschwellen und sich vergrößern. Der Schweregrad eines Hämorrhoidalleidens reicht von keiner spürbaren Vorwölbung (Stadium I), über die beim Pressen vorhandene, aber danach spontan verschwindende Vorwölbung (Stadium II), eine vom Patienten selber zurückzudrückenden Vorwölbung (Stadium III) bis zu einer anhaltenden und nicht zurückschiebbaren Vorwölbung (Stadium IV) der Hämorrhoiden in den Analkanal. Verursacht wird die Ausbildung eines Hämorrhoidalleidens durch chronische Stuhlverstopfung, langes Pressen beim Stuhlgang, Übergewicht und sitzende Tätigkeit. In der Schwangerschaft treten Hämorrhoiden vermehrt auf.

Die Analfissur stellt einen äußerst schmerzhaften Einriss der sehr empfindlichen Analhaut dar. Dieser wird ebenfalls durch chronische Verstopfung und Überdehnung des Analkanals bei sehr hartem Stuhlgang verursacht und durch lokale Durchblutungsstörungen gefördert.
Die Entzündung der Gänge der Proktodealdrüsen stellt die häufigste Ursache von Analfisteln dar. Dabei handelt es sich um röhrenförmige Gänge, die die innere Drüsenöffnung am Darm mit der Haut um den Analkanal verbinden. Oft führt eine derartige Entzündung der Drüsengänge nicht zu einer Fistelbildung, sondern fällt zunächst als Abszess der Analregion auf. In seltenen Fällen können derartige Fisteln und Abszesse auch durch entzündliche Darmerkrankungen hervorgerufen werden. Hygenisches Fehlverhalten ist fast niemals die Ursache für eine Erkrankung des Analkanals.

Ein Sinus pilonidalis ist ein Grübchen in der Haut über dem Steissbein, das häufig Haare enthält und sich entzünden kann. Die Ursache sind Körperhaare, welche abbrechen und sich mit der Spitze voran in der Gesässspalte in die Haut bohren. Kleine Widerhaken an den Haaren sorgen dafür, dass sie nicht wieder herausfallen, sondern sich immer weiter in die Tiefe vorarbeiten. Der dadurch entstandene Gang nennt sich eine Pilonidal- oder Steissbeinfistel. Kommt es zu einer Infektion in einer solchen Fistel, so entsteht ein Steissbein- oder Pilonidalabszess.

Symptome

Die typischen Zeichen eines Hämorrhoidalleidens sind hellrote Blutspuren auf dem Stuhl oder am Toilettenpapier. Zusätzlich können auch Brennen, Nässen und nachfolgende nässende Ekzeme Zeichen eines Hämorrhoidalleidens sein.
Die Analfissur macht sich durch starke Schmerzen bei und nach der Stuhlentleerung bemerkbar. Durch diese Schmerzen kann das Sitzen unmöglich werden. Blutbeimengungen zum Stuhl oder auf dem Toilettenpapier sind ebenfalls möglich.
Eine Analfistel kann die gleichen Symptome verursachen wie ein Hämorrhoidalleiden, allerdings fallen bei Fistelerkrankungen oft eitrige Absonderungen neben dem After auf. Anale Abszesse werden vom Patienten dagegen typischerweise als zunehmend schmerzhafte Schwellung und Rötung neben dem After bemerkt. Manchmal entleert sich aus einem Abszess spontan übelriechender Eiter durch die Haut nach außen. Tiefliegende Abszesse sind schwer zu erkennen und fallen nur durch allgemeines Krankheitsgefühl, Blasenentleerungsstörungen oder Fieber auf.

Die wesentliche Untersuchung zur Stellung der Diagnose und zur Planung der Behandlung einer Erkrankung des Analkanals ist die genaue Untersuchung durch einen erfahrenen Arzt. Dieser inspiziert die Analregion, tastet den Anakanal mit dem Finger aus und führt eine Spiegelung des Analkanals (Proktoskopie) und des Mastdarms (Rektoskopie) durch. Manchmal wird diese Untersuchung durch eine innere Ultraschalluntersuchung des Schließmuskels ergänzt. Bei sehr schmerzhaften Erkrankungen wird auf eine weitere Untersuchung verzichtet oder die Untersuchung in einer kurzen Narkose durchgeführt. Eine Spiegelung des gesamten Dickdarmes ist bei peranalen Blutabgängen notwendig, um andere ernsthafte Ursachen der Blutung auszuschließen (beispielsweise einen bösartigen Tumor).

Therapie

Ein Hämorrhoidalleiden im Stadium I wird erfolgreich mit Salben, Zäpfchen und Stuhlregulation behandelt. Im Stadium II kann diese Therapie durch die ambulante, schmerzfreie Verödung der Hämorrhoiden ergänzt werden. Im Stadium III und IV muss in den meisten Fällen eine Operation erfolgen. Dabei werden die geschwollenen Hämorrhoiden entfernt und die blutzuführenden Schlagadern in Vollnarkose unterbunden. Der Eingriff dauert etwa 30 Minuten und kann in verschiedenen Techniken durchgeführt werden. Die optimale Technik wird mit jedem Patienten individuell vor der Operation besprochen.

Eine Analfissur kann fast immer durch Zäpfchen, Stuhlregulation und durchblutungsfördernde Salben geheilt werden. Wenn eine derartige Therapie unwirksam bleibt, wird in einer 10-15 Minuten dauernden Vollnarkose der Schließmuskel vorsichtig eingekerbt (Sphinkterotomie).
Anale Fisteln werden in Vollnarkose sondiert und möglichst komplett freigelegt. Dabei darf der Schließmuskelapparat nicht geschädigt werden. Fisteln, die durch den Schließmuskel verlaufen oder ausgedehnte Fistelsysteme können daher mehrere Eingriffe erforderlich machen. Komplexere Operationen sind nur in Ausnahmefällen erforderlich.
Anale Abszesse werden in der Regel zunächst in Vollnarkose eröffnet und der enthaltene Eiter entleert. Die zugrunde liegende Fistel kann nicht immer sofort, sondern häufig erst nach Abklingen der akuten Entzündung in einem weiteren Eingriff behandelt werden, der dann aber problemlos ambulant durchgeführt werden kann.

Für den Pilonidalsinus wenden wir ebenfalls ein zweizeitiges Vorgehen an. Der Abszess wird primär eröffnet und gespült. Die Wunde wird nach Einlage einer feuchten Kompresse verbunden und muss täglich zweimal gespült werden. Die erste Operation wird vom einen kompletten Ausschneiden der verbleibenden Gänge 3 bis 6 Wochen nach Abklingen der Entzündung vervollständigt. Die Fistel wir dabei vollständig chirurgisch entfernt und die kleinen Wunden anschliessend offen belassen. Wird zu lange mit der Durchführung der Zweitoperation nach Abszess zugewartet, so kann sich erneut ein Abszess bilden und damit wird wieder zuerst eine Abszessbehandlung nötig, bevor die definitive Operation durchgeführt werden kann.

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